La Asociación Americana del Corazón (AHA) ha publicado un documento de posicionamiento sobre la enfermedad del hígado graso no alcohólica (NAFLD: Nonalcoholic fatty liver disease) y su papel como factor de riesgo independiente de enfermedades ateroescleróticas cardiovasculares (CV), además de enfermedad hepática crónica.

La NAFLD se debe a un depósito de triglicéridos a nivel hepático, sin relación con el consumo de alcohol (se descarta el consumo importante de alcohol y otras causas secundarias). Se define como un incremento de más del 5% de la grasa contenida a nivel hepático sin daño hepatocelular. Si se produce hepatitis, esta constituirá la antesala de enfermedades hepáticas graves como el carcinoma hepatocelular.

Es cierto que el término de NAFLD se ha modificado recientemente por el término de enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica (MAFLD), modificación que cambia un diagnóstico de exclusión por uno de inclusión, requiriendo que la esteatosis hepática se asocie a uno de los siguientes criterios: 1) sobrepeso/obesidad, 2) DM tipo II o 3) desregulación metabólica. No obstante, al considerar que el término es reciente, el documento prefiere mantener la denominación de NAFLD.

Se cree que > 25% de los adultos de todo el mundo y más de la mitad de los pacientes con Diabetes Mellitus (DM) presentan NAFLD. Su incidencia está en aumento, en probable relación con el incremento de la obesidad y el síndrome metabólico.

Los pacientes con NAFLD tienen como primera causa de muerte la enfermedad ateroesclerótica cardiovascular. Se asocia a un incremento de la grasa visceral, de los niveles de c-LDL y de triglicéridos, junto a un descenso de los niveles de c-HDL y aumento de la resistencia a la insulina, con o sin hiperglucemia. Pero los niveles de riesgo CV asociados a la NAFLD son superiores a la suma del de todos estos factores de riesgo cardiovascular.

Además, del 10 al 25% de los pacientes con NAFLD podrían desarrollar alteraciones hepáticas como la cirrosis, carcinoma hepatocelular o insuficiencia hepática. Aun así, la primera causa de muerte es, como se ha dicho, las enfermedades CV.

Por todo ello, el documento insiste en la detección precoz de la NAFLD, prevención y tratamiento. Se llama a los sanitarios a tener presente esta patología y realizar una búsqueda activa. Se insiste que la enfermedad permanece silente hasta que el daño hepático está avanzado y potencialmente irreversible.

El documento remarca:

  -Los factores de riesgo asociados al desarrollo de NAFLD: incluye fármacos, factores genéticos, alteración del metabolismo de la glucosa (incluida la DM), resistencia a la insulina…

   -Se recuerda que la NAFLD está asociada con el deterioro de la función renal.

 -Se insiste en que la NAFLD es un factor de riesgo independiente de enfermedad CV, una vez ajustados los factores de riesgo asociados. La severidad de la NAFLD se asocia con mayor riesgo de enfermedad CV.

  -Se menciona la importancia de prevenir el desarrollo de la NAFLD, controlando y reduciendo los factores de riesgo inductores de NAFLD. Se recomienda modificar el estilo de vida: hacer ejercicio físico regular, perder peso y evitar el alcohol. Además, recomiendan mejorar la sensibilidad a la insulina, reducción de hiperglucemia y de triglicéridos. En base a ello, mencionan el papel de los análogos del GLP1 (aGLP1) liraguglutide y semaglutide, que han demostrado en estudios de investigación una mejora modesta de la NAFLD, además de aportar beneficios CV.

  -Se recomienda el control de factores de riesgo CV en los pacientes con NAFLD, evitando los eventos CV. Las estatinas, que pueden asociarse con incremento de transaminasas (aunque baja probabilidad)se consideran seguras y no se contraindican en pacientes con NAFLD si su función hepática es normal, incluso, en base a estudios post-hoc, las estatinas podrían tener un mayor impacto beneficioso en la salud CV de los pacientes con NAFLD que presentan una elevación de leve a moderada de las transaminasas.

  -Describen las complicaciones para el diagnóstico de la NAFLD:

• la determinación de los niveles de transaminasas no es útil debido a su baja sensibilidad y especificidad (pueden ser normales incluso en pacientes que ya presentan una hepatitis),

• la ecografía presenta limitaciones: problemas de sensibilidad y especificidad y no cuantifica el grado de esteatosis;

• recomiendan un abordaje con técnicas de imagen combinadas, y con biopsia hepática si es posible, para controlar la progresión y severidad de la NAFLD, recordando que actualmente es muy difícil predecir que pacientes evolucionarán a una enfermedad más grave. Mencionan la capacidad para discriminar los grados de esteatosis del fibroScan y de la resonancia. También puntualizan la mayor capacidad diagnóstica para las formas leves de NAFLD con el fibroScan y resonancia que con el TAC o la ecografía;

• reconocen a la biopsia hepática como el Gold estándar, pero fuertemente limitada por su coste y riesgos asociados.