Los pacientes con enfermedad cardiovascular (CV) se consideran de muy alto riesgo o incluso de riesgo cardiovascular extremo. Se recomiendan objetivos de c-LDL < 55 mg/dl, incluso < 40 mg/dl.

Para conseguir objetivos tan complicados disponemos de fármacos hipolipemiantes, principalmente estatinas combinadas con ezetimiba como primera opción en la mayoría de estos pacientes, y de inhibidores de PCSK-9. Estos últimos han demostrado una reducción de morbimortalidad CV significativa, buena tolerancia y gran potencia reductora de c-LDL. Son fármacos inyectables de forma subcutánea. Su uso se indica en pacientes que no toleran estatinas o aquellos con dosis máximas toleradas de estatinas y/o ezetimibe que no alcanzan objetivos, según los protocolos específicos de cada centro. Se pueden pautar quincenal o mensualmente.

Actualmente disponemos de dos inhibidores PCSK-9: el evolocumab y el alirocumab.

En el congreso Europeo de Cardiología celebrado en Barcelona se ha presentado el estudio FOURIER OLE, con 6635 pacientes. Este estudio es la extensión en abierto del estudio pivotal principal de la molécula, el estudio FOURIER (estudio con 2.2 años de seguimiento de mediana, y que avaló al evolocumab como fármaco eficaz y seguro, con reducción de la morbimortalidad CV, aunque controversia en la mortalidad CV).

El FOURIER OLE ha tenido una mediana de seguimiento de 5.2 años (con seguimientos hasta 8.4 años). Los niveles de c-LDL alcanzados han sido de < 40 mg/dl en el 63% de los participantes, y < 20 mg/dl en el 20%. La mediana de cLDL fue de 30 mg/dl.

El estudio FOURIER OLE ha demostrado que el evolocumab reduce aún más la morbimortalidad CV con el tiempo, tanto los eventos como la muerte cardiovascular. El fármaco no ha tenido problemas de seguridad. Los pacientes con evolocumab redujeron un 23% la morbimortalidad CV en comparación con el grupo placebo: HR 0.77. IC 95%: 0.60-0.90.

Estas son las lecturas más interesantes que podríamos hacer al estudio:

• El estudio avala la eficacia de este inhibidor de PCSK9. Al tratarse de un anticuerpo monoclonal existía la preocupación de una posible pérdida de eficacia con el tiempo, por un posible aumento de anticuerpos neutralizantes. Con este estudio se descarta y se confirma su efecto mantenido en el tiempo.

• El estudio avala la eficacia de esta terapia intensiva en la reducción de c-LDL, demostrando que es capaz de reducir aún más la morbimortalidad CV con el tiempo. Además, demuestra una reducción significativa de la mortalidad CV.

• Otra lectura importante de este estudio ha sido la seguridad, puesto que la mediana de c-LDL fue de 30 mg/dl. Sabemos que los niveles bajos de c-LDL son tema controvertido:  existe la hipótesis que relaciona los niveles bajos de c-LDL con un incremento de hemorragias cerebrales o deterioro cognitivo. Esta hipótesis se diluye ante los datos del estudio, con valores muy bajos de c-LDL y sin problemas de seguridad, ni aumento de hemorragias cerebrales ni cataratas.