La necesidad de demostrar seguridad cardiovascular (CV) con los medicamentos para la diabetes mellitus (DM) nos ha llevado a grandes hallazgos que cambian el algoritmo terapéutico de muchos pacientes con DM tipo 2 (DM2).

En los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, los análogos GLP1 (aGLP1) y los inhibidores del co-transportador sodio glucosa (ISGLT2) han demostrado reducir la morbimortalidad, con beneficios que se extienden también a los pacientes con alto riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular.

Estos beneficios han sido demostrados independientemente del nivel de Hbglicosilada y de la toma o no de metformina.

ISGLT2

En el caso de los ISGLT2, son tres los que han demostrado beneficios en diferentes escenarios: canagliflozina, empagliflozina y dapagliflozina. 

Actualmente no podemos decir que exista un efecto clase para los ISGLT2.

Los principales escenarios de uso son:

• Prevención primaria cardiovascular de pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular: beneficios principalmente circunscritos a la reducción de insuficiencia cardiaca y la insuficiencia renal.

• Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: independientemente de la presencia o no de DM2. La empagliflozina y dapagliflozina han demostrado reducir la morbimortalidad CV y por tanto son los ISGLT2 con indicación en esta patología.

• Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida y preservada: la empagliflozina ha demostrado reducir la morbimortalidad CV. Pendientes de los resultados del estudio DELIVER con dapaglifozina en este mismo grupo de pacientes. La sotagliflozina (fármaco ISGLT1 y ISGLT2) ha demostrado beneficios en pacientes con IC y DM2, tanto en preservada como en reducida.

• Insuficiencia renal: beneficios demostrados con canagliflozina y dapagliflozina.

aGLP1

Los aGLP1 han demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular, con especial efecto en la reducción de los infartos cerebrales. También han demostrado beneficios a nivel renal.

Por otra parte, la semaglutida principalmente (por su mayor potencia con valores incluso similares a los conseguidos por la cirugía bariátrica) ha demostrado una reducción del peso en pacientes con IMC > 27, tanto en población diabética como en población sin DM2.

Por todo ello están apareciendo documentos que posicionan a los aGLP1 y a los ISGLT2 como fármacos de primera línea para el tratamiento del paciente con DM2 y enfermedad CV establecida o alto riesgo de enfermedad CV.

Las recientes guías de prevención CV de la Sociedad Europea de Cardiología de 2021 recomiendan estas dos clases de fármacos como primera línea en pacientes con DM2 y enfermedad CV establecida, con mayor indicación (IA) que la que otorgan a la metformina (IIaB).