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Se ha publicado un documento de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la organización global para el desarrollo de directrices en la práctica clínica basadas en la evidencia en enfermedad renal KDIGO.

El documento se centra en recomendaciones aplicables a nuestra práctica clínica para retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) en los pacientes con diabetes mellitus (DM). Se pretende optimizar las terapias con medicamentos adecuados para la ERC, además de recomendaciones destinadas a mejorar el control glucémico de los pacientes con DM.

No olvidemos que estamos ante pacientes con riesgo cardiovascular (CV) significativo, tanto por la presencia de la DM como de la ERC. La propia ERC confiere un riesgo CV estimado a 10 años alto o muy alto (dependiendo del tipo de ERC, si moderada o grave), y la DM un riego alto o muy alto (moderado en caso de pacientes con DM bien controlada con una evolución inferior a 10 años aproximadamente sin datos de lesión de órgano diana ni otros factores de riesgo cardiovascular conocidos). El documento hace hincapié en el estudio de factores de riesgo CV asociados, con implantación de medidas higiénico-dietéticas adecuadas +/- terapias farmacológicas para su control. Recomiendan evaluarlos cada 3-6 meses.

Desde el punto de vista farmacológico se recalca la importancia de las estatinas, la metformina y los IECAs/ARAII. Igualmente recomiendan el uso de fármacos que han demostrado gran eficacia en este tipo de pacientes: inhibidores de SGLT2 (iSGLT2), análogos de GLP-1 y finerenona (principalmente, dentro del grupo de los bloqueantes de los mineralocorticoides).

Los puntos más relevantes son:

• Todas las personas con DM y ERC deben tener tratamiento con estatinas de moderada o alta intensidad.

• Todos los pacientes con DM tipo 2 y ERC deben incluir en sus terapias la metformina si el filtrado glomerular sea ≥ 30 ml/min/1.73m2 y los iSGLT2 (con efectos renales probados) si el filtrado es ≥ 20 ml/min/1.73 m2. Ambos constituyen la estrategia de primera línea. Si el filtrado renal cae por debajo de 20 ml/min/1.73 m2, se recomienda no suprimir los iSGLT2 hasta la diálisis o trasplante renal. En cambio, recuerdan el ajuste de dosis con metformina según el filtrado renal.

• Se posiciona el análogo GLP-1 (los que han demostrado beneficios CV) como fármaco de segunda línea, a utilizar en los pacientes con DM tipo 2 y ERC que no alcanzan su objetivo glucémico con el tratamiento base combinado de metformina e iSGLT2. En caso de no poder utilizar alguno de los fármacos de primera línea, se recomienda el uso de los análogos, incluso con filtrados de hasta 15 ml/min/1.73 m2.

• Se recomiendan IECAs/ARAII titulados a dosis máximas en DM + HTA + albuminuria.

• Recomiendan el uso de finerenona en pacientes con DM tipo 2 + ERC con una tasa de filtrado ≥ 25 ml/min/1.73 m2, siempre que la relación albúmina-creatinina sea de al menos 30 mg/g y los niveles de potasio sérico sean normales, añadido a dosis máxima toleradas de IECAs/ARA II.