Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

Se ha presentado la actualización 2023 para el tratamiento de la DM tipo 2 (DM2) del Grupo de Trabajo de Diabetes, Obesidad y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). La presentación ha tenido lugar durante la XVII Reunión celebrada en Valladolid a finales de enero de 2023. Se suma a otros documentos recientes del manejo del paciente con DM, como el de la ADA de finales de 2022.

Accesible en formato PDF, las recomendaciones se presentan por medio de iconografías.

Los puntos de interés:

• Se insta a confirmar los diagnósticos de DM2 y de obesidad, considerando a la obesidad como una entidad propia con terapia específica.

• En el algoritmo de tratamiento siempre deben incluirse las modificaciones del estilo de vida (por cierto, algo que precisa un trabajo en equipo con la atención primaria y la enfermería educadora).

• Nos recuerdan que el objetivo terapéutico debe individualizarse. De forma general se recomienda añadir un fármaco si los valores de HbA1c están por encima de objetivos < 1%, entre 1-2% recomiendan añadir arGLP-1 de alta potencia o dos fármacos, y si el valor de HbA1c es > 10% con clínica típica o glucemia basal > 300 mg/dl, iniciar insulina con arGLP-1, sin precisar insulinizar si el paciente está asintomático (en dicho caso recomiendan ar-GLP1 + iSGLT2). Si a los 3 meses no se ha alcanzado el objetivo de HbA1c, recomiendan una terapia con tres fármacos combinados o dos fármacos con insulina basal.

• Recomiendan minimizar el riesgo de hipoglucemia y priorizar el uso de insulinas con menor riesgo.

• Llaman a priorizar el tratamiento con arGLP-1 y/o iSGLT2, independientemente del objetivo de HbA1c y del uso de metformina, planteando el uso del tratamiento combinado desde el principio en los pacientes con alto o muy alto riesgo CV.

• Recuerdan que a los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) se les debe prescribir uno de estos dos iSGLT2: dapagliflozina o empagliflozina. También llaman a situar en posición relevante a los arGLP-1. Recuerdan que los arGLP-1, los iDPP4 (a excepción de la saxagliptina) y las insulinas basales no han presentado problemas de seguridad en IC.

• Nos recuerdan que los iSGLT2 empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina; y los arGLP-1 semaglutida, dulaglutida, liraglutida, exenatida y lixisenatida, son fármacos nefroprotectores. Igualmente nos recuerdan hasta que valores de filtrado glomerular podemos utilizar los fármacos antidiabéticos.

• Llaman a no marginar a los pacientes mayores de 75 años, y recomiendan siempre tener en cuenta la fragilidad. En caso de ausencia de fragilidad, debemos tratarlos con la misma estrategia que la de la población más joven.

Especial interés tiene la importancia de la obesidad, considerada una entidad propia (que combina factores de riesgo cardiovascular) y con tratamiento específico, mencionando el papel de la semaglutida, un arGLP1 en formato oral y subcutáneo que produce una importante pérdida ponderal y beneficios en salud cardiovascular. Se menciona también la tirzepatida, fármaco que actúa de forma dual activando el GLP1 y el GIP, y con grandes pérdidas de peso, a la espera de conocer resultados a nivel cardiovascular. 

El documento posiciona en primer lugar la tirzepatida (aún no comercializada) y luego la semaglutida, considerándolos fármacos prioritarios para la pérdida de peso en pacientes con DM2 + sobrepeso/obesidad (señalan que la tirzepatidasería el fármaco con mayor potencia para la pérdida ponderal e hipoglucemiante, seguido de la semaglutida).