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Uno de los objetivos de la atención sanitaria en insuficiencia cardiaca (IC) es reducir el riesgo de hospitalizaciones futuras y hospitalizaciones precoces, que imprimen mal pronóstico a los pacientes con IC. Por ello debemos considerar el ingreso como una oportunidad para realizar una revisión de las terapias pronósticas del paciente y realizar los reajustes oportunos. 

Además, es fundamental que nuestros pacientes estén hospitalizados el mínimo tiempo posible y salgan sin congestión. No olvidemos que la congestión es un predictor muy importante de muerte y re-hospitalizaciones, por ello, debemos trabajar para que el paciente salga del hospital “seco”.

El tratamiento principal en una IC aguda, la piedra angular, son los diuréticos intravenosos. Los diuréticos recomendamos son los del asa, por su mayor rapidez de acción y su mayor potencia. El estudio DOSE demostró que las dosis altas de diuréticos del asa mejoraban significativamente la clínica del paciente y la congestión, sin que las alteraciones de la creatinina sérica asociadas presentaran impacto pronóstico. Ahora bien, preocupa el efecto deletéreo de estos diuréticos, sobre todo usados a dosis altas, porque activan más los ejes neuro-hormonales que afectan negativamente al corazón, y además producen alteraciones electrolíticas. Es por ello por lo que se recomienda el uso de diurético endovenoso inicial a dosis bajas y valorar el incremento de dosis según respuesta.

Recordemos que las guías de IC de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en el año 2021 recomiendan iniciar la terapia en IC aguda con diuréticos del asa, principalmente furosemida o torasemida, en dosis correspondiente a 1-2 veces la dosis oral diaria que recibía el paciente antes del ingreso, y en caso de no recibir dosis previa, 20-40 mg de furosemida endovenoso (e.v). El efecto de los diuréticos del asa debe medirse contabilizando la diuresis por hora y analizando el contenido de sodio en orina a las 2-6 horas, lo que guiará la intensificación de la terapia e.v. En caso de efecto insuficiente, se recomienda una terapia combinada con diuréticos tiazídicos, metolazona o acetazolamida. Una vez alcanzado el alivio de los síntomas congestivos se recomienda bajar la dosis del diurético a la mínima posible que permita mantener al paciente no congestivo.

La acetazolamida endovenosa en dosis de 500 mg endovenosos diarios asociada al tratamiento con diuréticos del asa en pacientes ingresados por IC aguda aumenta un 46% la probabilidad de resolución completa del estado congestivo de nuestros pacientes, en comparación con el uso de diruéticos del asa sin acetazolamida (HR 1.46%, IC 95% 1.17-1.82. P< 0.001). Estos buenos resultados de resolución de la sobrecarga hidrosalina han sido demostrados en un estudio multicéntrico de 519 pacientes en Bélgica, el estudio ADVOR (presentado en el congreso Europeo de Cardiología celebrado en Barcelona este año 2022). Y son resultados importantes, puesto que no es fácil conseguir la descongestión completa con dosis altas de diuréticos del asa (furosemida).

El estudio evaluaba el estado de descongestión a los 3 días del inicio de terapias, lo que constituye su criterio principal de valoración. La mortalidad por cualquier causa o rehospitalización por IC fueron similares en los dos grupos (ligeramente superior en el grupo de acetazolamida), el brazo placebo y el brazo de acetazolamida, aunque el estudio adolece de potencia suficiente para evaluar estos criterios.

Se puede concluir que el uso intenso de terapia diurética combinada desde el inicio en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda se asocia a una mayor probabilidad de descongestión completa, probablemente más necesaria en aquellos pacientes con resistencia diurética. Falta por conocer resultados que muestren un impacto favorable en morbimortalidad (como se podría presuponer), por tanto, se requiere más investigación antes de plantear cambios en las recomendaciones terapéuticas actuales.

Otro de los aspectos que requieren más investigación para poder apuntalar el papel de la acetazolamida es su asociación con iSGLT2. El estudio ADVOR excluyó los iSGLT2, fármacos fundamentales en el tratamiento de la mayoría de los pacientes con IC y con papel (al menos demostrado con empagliflozina en el estudio EMPULSE), en IC reciente descompensada.

Se ha publicado un subanálisis  del estudio en el que se constataba la eficacia de esta combinación para la descongestión efectiva independientemente de la fracción de eyeccion (el estudio se dividió en dos grupos, uno con fracción de eyección ≤ 40% y otro > 40%).