La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), es decir, aquella con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi) inferior al 50%, es una entidad distinta a la IC con FEVI reducida.

No disponíamos de ninguna terapia efectiva hasta la aparición del estudio EMPEROR PRESERVED, con empagliflozina.

Ahora bien, el estudio no es perfecto y las interpretaciones que podamos realizar son variables. En estas semanas hemos podido ver análisis de todo tipo, desde grandes defensores del estudio hasta grandes críticos, desde profesionales que consideran que debe utilizarse en ICFEp hasta aquellos que están denostando su uso.

Aunque este post de CARPRIMARIA es realmente una opinión del firmante del post, creo necesario aclarar los puntos más destacables y criticables del estudio, dejando a cada uno llegar a sus propias conclusiones:

• Se trata de un estudio de 5988 pacientes con IC preservada, aunque se define como preservada a pacientes con FEVi superiores al 40%. En las últimas guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología de 2021 se describen tres tipos de IC, como ya hemos comentado en CARPRIMARIA y puedes releer a través de este link. La IC ligeramente reducida es aquella con FEVi entre el 40-49% y se asemeja a la ICreducida, considerándose posiblemente un estadio previo. Estudios previos con IC definida como preservada también incluían pacientes de este grupo y no alcanzaron la significación estadística en sus objetivos de estudio, pero los análisis de subgrupos han mostrado beneficios en los pacientes con IC ligeramente reducida. Esto ha permitido que el tratamiento principal farmacológico de la IC ligeramente reducida se asemeje al de la IC reducida, aunque con menor nivel de evidencia (uso de sacubitrilo valsartán + betabloqueantes + bloqueantes de la aldosterona, y ahora la empagliflozina) y así se recomienda en las guías europeas de IC.

• El análisis de los grupos del EMPEROR PRESERVED según la FEVi sugiere eficacia en la IC ligeramente reducida, con efectos modestos en la IC preservada con FEVi hasta el 60% y sin efecto por encima del 60%. Ahora bien, los análisis por grupos solo pueden generar hipótesis. Por tanto, la conclusión del estudio sería que hay beneficio significativo en el grupo de pacientes con IC ligeramente reducida y preservada.

• Se alcanzó una reducción del end point principal combinado de hospitalización por IC y mortalidad CV (RR 0.79 (0.69-0.90) con p < 0.001) a expensas de la reducción de la hospitalización por IC (RR 0.73 (0.61-0.88) con p < 0.001). El fármaco no redujo la mortalidad CV (ni por todas las causas). No obstante, no debemos olvidar que las guías de práctica clínica en IC recomiendan reducir las hospitalizaciones porque impactan negativamente en la calidad de vida de los pacientes y en el pronóstico. Cada hospitalización por IC reduce la supervivencia, más aún las hospitalizaciones precoces.

• Por subgrupos de etiología y etnia, se objetivó menos eficacia en latinoamericanos y en pacientes con origen isquémico. De nuevo se trata de generación de hipótesis.

Hay controversia y estamos ansiosos por conocer los datos del estudio DELIVER, con dapagliflozina en IC con FEVi preservada. En este estudio también se define como ICFEp a los pacientes con FEVi superior al 40%. El estudio DELIVER incluye un análisis preespecificado según la FEVi, valorando el grupo con FEVi mayor del 60% y el grupo con FEVi entre el 40-60%. ¿Aclararemos más las cosas?