Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

En otro post de CARPRIMARIA hemos resumido los puntos más interesantes del nuevo documento de consenso del Colegio Americano de Cardiología (ACC) sobre la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp). Este documento hace hincapié en esta patología, entre otras cosas, por el incremento de su incidencia (relacionada con el envejecimiento poblacional), su mal pronóstico, su complejidad en el diagnóstico y en el tratamiento. Plantean una estrategia terapéutica en escalones con fármacos similares a los utilizados en la insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección reducida.

Respecto al tratamiento, se RECOMIENDA:

• Descartar las patologías “imitadoras” de la ICFEp, tengan o no causa cardiológica, puesto que pueden presentar terapias y abordajes diferentes, como es el caso de la amiloidosis cardiaca.

• Plantear medidas no farmacológicas para un estilo de vida cardiosaludable, siendo fundamental la pérdida de peso y el ejercicio físico.

• Detectar las comorbilidades y tratarlas.

• Establecer un algoritmo en escalones con terapias específicas que incluyen los fármacos utilizados en la ICFE reducida.

Así, el primer escalón de tratamiento son los iSGLT2: empagliflozina o dapagliflozina (los dos únicos disponibles y con evidencia para su uso en España). Estos fármacos son fáciles de utilizar, puesto que no requieren titulación (dosis única de 10 mg diarios), tienen efectos beneficios a nivel renal y potencian el efecto diurético.

Una vez iniciado este tratamiento, se recomienda:

• Utilizar diuréticos del asa siempre que el paciente esté congestivo, buscando el estado euvolémico. Recordamos que los diuréticos del asa tienen efecto deletéreo a nivel cardiaco, por eso solo los usamos para la congestión y para aliviar síntomas. Igualmente recordemos que los iSGLT2 potencian el efecto diurético de los diuréticos del asa y pueden ayudarnos a reducir la dosis de estos últimos fármacos.

• El documento recomienda utilizar, siempre que no exista contraindicación e individualizando (y entendiendo que la evidencia científica está basada en subanálisis), un segundo escalón farmacológico: 1- la espironolactona, en mujeres en todo rango de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi) y en varones con FEVi entre el 50 y el 60%, 2- el fármaco dual sacubitrilo valsartán (SV), en mujeres en todo rango de FEVi y en varones con FEVi entre el 50-60%, 3- el ARA II como alternativa al SV.

FÁRMACOS

iSGLT2

Con fuerte evidencia científica que avala su uso, en base a los dos estudios principales DELIVER y EMPEROR-PRESERVED, que posicionan en primer escalón terapéutico a los iSGLT2. El documento nos recuerda que hay un metaanálisis de ensayos clínicos con iSGLT2 que demostró una reducción consistente en el compuesto de hospitalización por IC y muerte cardiovascular (CV) en pacientes con ICFE ligeramente reducida e ICFEp (HR 0,80; IC 95% 0,73%-0,87), siendo aditivo a los bloqueantes de mineralocorticoides y al SV.  El documento menciona también los beneficios de la Sotagliflozina (inhibidor dual SGLT2 y SGLT1) y recomienda el inicio de los iSGLT2 durante la hospitalización por IC para fomentar una mayor adherencia (avalado por el estudio EMPULSE y el SOLOIST-WHF).

ESPIRONOLACTONA

La espironolactona se probó en 3.445 pacientes con IC y FEVi ≥ 45% en el estudio TOPCAT. Aunque los resultados principales no mostraron beneficios en el compuesto primario, si observó una reducción significativa en el componente individual de hospitalización por IC (cada descompensación de la IC empeora el pronóstico de nuestros pacientes con IC). Además, se observaron diferencias en subgrupos según áreas geográficas y niveles de PN. Por ello, la evidencia científica que avala el uso de este fármaco es baja, pero esos supuestos beneficios se añaden a su efecto para mejorar la diuresis en base al bloqueo secuencial de la nefrona (importante en la resistencia diurética).

SACUBITRILO + VALSARTÁN (SV)

Se probó su eficacia en ICFEp en el estudio PARAGON-HF con 4822 pacientes con IC y FEVi≥ 45%, comparando el SV con el valsartán. Aunque el objetivo compuesto principal no alcanzó la significación estadística, se observó una tendencia favorable con el SV.  En subanálisis se vio que los pacientes con hospitalización reciente presentaban una mejora sustancial frente al valsartán, también un mayor beneficio sustancial en mujeres que en hombres y un beneficio potencial en pacientes con FEVi hasta el 57%.