Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

La Sociedad Europea de Cardiología presentó en el Congreso celebrado a finales de agosto en Ámsterdam una breve actualización de las guías de insuficiencia cardiaca del año 2021.

La ingente cantidad de novedades relevantes acumuladas los últimos años en el campo de la insuficiencia cardiaca (IC) dejaron las guías de 2021 obsoletas, siendo necesaria su actualización. Ahora bien, debería plantearse otro sistema para que las guías fueran algo más “dinámicas” y pudieran adaptarse con rapidez a nuestra práctica clínica, sin demora a la hora de recoger recomendaciones que ya aplicamos desde hace tiempo en nuestro día a día, e incluir otras novedades relevantes que requieren de un consenso de expertos, como el posicionamiento de la semaglutida en IC o la revaloración de la suplementación del hierro, sin esperar años a una nueva actualización.

El nuevo documento señala la importancia de establecer nuevas recomendaciones tras la publicación de estudios tan importantes como el ADVOR, DAPA-CKD, DELIVER, EMPA-KIDNEY, EMPEROR-Preserved, EMPULSE, FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD, IRONMAN, PIVOTAL, STRONG-JF, TRANSFORM-HF, TRILUMINATE entre otros. Por tanto, la dapagliflozina, la empagliflozina, los diuréticos, el manejo del balance hidrosalino, la finerenona o el tratamiento de la valvulopatía tricúspide, han sido los protagonistas de esta actualización, con recomendaciones a añadir a las de las guías previas de 2021.

Los puntos más relevantes son:

• Se incluyen los iSGLT2 dapagliflozina y empagliflozina como fármacos recomendados en pacientes con IC con fracción de eyección ligeramente reducida y preservada, para reducir la morbimortalidad CV. Esta recomendación tiene el máximo nivel de fortaleza, siendo IA. Evidentemente, en nuestra práctica clínica, tras la publicación de los estudios EMPEROR-PRESERVED y DELIVER, ya utilizábamos estos fármacos como uno de los pilares fundamentales para la mejora pronóstica de nuestros pacientes, y así lo hemos incluido en nuestras rutas de manejo de los pacientes con IC automatizadas del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda, dentro del programa de continuidad asistencial CARPRIMARIA.

• Se recuerda la recomendación de bloqueo del sistema renina angiotensina (IECAS, ARA II o Sacubitrilo-Valsartán) y de mineralocorticoides, además de betabloqueantes, como tratamiento con menos evidencia científica, en pacientes con IC ligeramente reducida.

• Recomienda una rápida titulación de los fármacos pronósticos, iniciándolo durante el ingreso hospitalario, con seguimiento estrecho las primeras semanas (importancia de las unidades de IC, hospital de día de IC y relación continuidad con atención primaria).

• Insistencia del papel de la prevención del desarrollo de IC con el uso de dapagliflozina o empagliflzoina en pacientes con DM tipo 2 y enfermedad renal crónica, para reducir la morbimortalidad CV. Se incluye también la finerenona en este mismo grupo de pacientes para reducir el riesgo de hospitalización por IC. Por tanto, papel de la prevención primaria recogido con una fuerte recomendación para las tres moléculas mencionadas: IA. Llama la atención que no recomienden una estrategia de detección de miocardiopatía diabética en pacientes con DM tipo 2, por medio de marcadores, si recogido en otros documentos ya publicados en CARPRIMARIA (AHA/ACC; ADA…), para prevenir el desarrollo de IC.

• Se recoge, con el más alto nivel de recomendación, la utilización de hierro intravenosos en pacientes con IC reducida y ligeramente reducida para mejorar síntomas y calidad de vida (IA), también para reducir el riesgo de hospitalización por IC en este grupo de pacientes, pero con un nivel IIaA. En este documento no se han hecho eco de los datos sobre la controversia generada por la forma de medir la deficiencia de hierro en los pacientes con insuficiencia cardiaca.

Se echa en falta:

• ¿Debemos mantener el nombre de IC preservada? ¿Debemos modificar la fracción de eyección que define la IC preservada? ¿Debemos mantener los 3/4 tipos de IC según la fracción de eyección o simplificar? El documento menciona que este tema se tratará en las próximas guías de IC. 

• Papel de la semaglutida (y de otros ar-GLP1¿?) en el manejo de la IC preservada en pacientes con obesidad. Indudablemente no ha dado tiempo a recoger esta información importante para nuestra práctica clínica, puesto que el estudio del análogo ha sido publicado en el mismo Congreso Europeo en el que se presentó esta actualización de las guías.

• Aunque es cierto que la evidencia científica disponible no es de alta calidad,  teniendo en cuenta la alta morbimortalidad de la insuficiencia cardiaca y que no disponemos de evidencia científica que contradiga los datos de los subanálisis, ¿no esperaríamos una recomendación sobre el papel de fármacos como el sacubitrilo-valsartán en pacientes con IC preservada?