Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

En CARPRIMARIA ya hemos hablado sobre la insuficiencia cardiaca (IC) y su clasificación según la fracción de eyección (FE): reducida, ligeramente reducida, preservada y mejorada.

Los pacientes con IC preservada (ICFEp) son aquellos con FE del ventrículo izquierdo (FEVi) ≥ 50%.

El Colegio Americano de Cardiología (ACC) ha publicado un documento de consenso de expertos sobre la ICFEp.

Resumimos los puntos de mayor interés en:

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico es complejo, generalmente porque se trata de pacientes pluripatológicos y/o con edad avanzada, lo que también dificulta el tratamiento, siendo preciso un enfoque multidisciplinario;

• nos recuerdan que los signos y síntomas que aparecen en IC pueden ser debidos a causas no cardiológicas, por lo que exhortan a realizar un buen diagnóstico diferencial, sobre todo de la disnea y del edema de miembros inferiores;

• por ello, debemos recordar que el diagnóstico de ICFEp requiere de signos/síntomas compatibles con IC + datos compatibles con elevación de presiones intracardiacas que justifiquen la clínica (elevación de péptidos natriurético (PN) o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica de origen cardiaco) + hallazgos que confirmen la existencia de alteraciones estructurales/funcionales del ventrículo izquierdo (VI). Es importante plantear diferentes pruebas para realizar el despistaje de otras causas que produzcan clínica característica de IC, pero también porque los PN, aunque tienen un alto valor predictivo negativo, pueden ser normales en algunos casos de IC verdadera;

• por esto último recomiendan aplicar sistemas de puntuación para la sospecha de ICFEp, sobre todo en aquellos casos con PN normales y técnica de imagen sin hallazgos claros de alteraciones estructurales y funcionales de VI. El documento recomienda utilizar los sistemas de puntuación H2FPEF y el HFA-PEFF (disponibles en el documento). El H2FPEF es considerado  el más práctico para uso médico. El HFA-PEFF es más complejo y usa pruebas invasivas no siempre disponibles,   por ello el documento plantea una alternativa: iniciar tratamiento  empírico con diurético del asa + iSGLT2, y valorar respuesta, evitando así el uso de pruebas invasivas.

TERMINOLOGÍA

• No debemos equivocarnos en la terminología y desterrar el concepto de disfunción diastólica, puesto que ICFEp no es sinónimo de disfunción diastólica. Por tanto, no recomiendan usar el término de IC diastólica. Además, aclaran que la ICFEp es aquella no atribuible a una de las siguientes patologías cardiológicas: miocardiopatía infiltrativa, enfermedad valvular, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad pericárdica; y a causas no cardiológicas (principalmente patología renal o hepática). En estos casos estaríamos hablando de “imitadores” de ICFEp (traducción literal).

TRATAMIENTO

• El tratamiento también es complejo, debemos tener en cuenta medidas farmacológicas y no farmacológicas, y de nuevo, insisten en la importancia del abordaje multidisciplinario. Hacen hincapié en el papel de la atención primaria, instando a un papel proactivo en la sospecha diagnóstica, solicitud de pruebas e inicio de terapia, recomendando identificar aquellas situaciones que obliguen a derivar al cardiólogo. Los compañeros del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonaestán trabajando activamente en ello, con el desarrollo de las unidades de cercanía de IC y la aplicación de la inteligencia artificial a la toma de decisiones.

• El tratamiento debe tratar las comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus proponiendo iSGLT2 y ar-GLP1 y contraindicando los TZD y la saxagliptina y alogliptina, obesidad, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica y Apnea obstructiva del sueño); fomentar el ejercicio físico (3 veces semanales ejercicio aeróbico y añadir ejercicio de resistencia, se recomienda realizar rehabilitación cardiaca por su impacto en la calidad de vida, sobre todo en pacientes con hospitalización previa), la pérdida de peso (restricción calórica de 400 kilocalorías diarias) y la monitorización de las arterias pulmonares (dispositivos implantables) para control de la congestión. También debe reducir los síntomas mediante el uso de diuréticosdel asa en caso de congestión, además de reducir síntomas y mejorar morbimortalidad cardiovascular mediante el uso de bloqueantes mineralocorticoides, iSGLT2, el fármaco dual sacubitrilo/valsartán y los ARAII. La recomendación de estos fármacos se basa en los estudios principales EMPEROR-PRESERVED (empagliflozina) y DELIVER (dapagliflozina), o en subanálisis de los estudios TOPCAT (espironolactona),PARAGON (sacubitrilo-valsartán) y CHARM-PRESERVED (candesartán). Las dosis objetivo son similares a las de los pacientes con IC y FEVi reducida. Se explica en algoritmo de decisión terapéutica en otro post de CARPRIMARIA accesible desde este enlace.