Las terapias para la insuficiencia cardiaca (IC), fundamentalmente en la IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVi) reducida (ICr), han evolucionado con la inclusión de nuevos fármacos (principalmente el sacubitril/valsartán -SV- en sustitución de los IECAS/ARA II, y los inhibidores SGLT2 -iSGLT2-) y la modificación de la estrategia terapéutica.

Como ya se ha comentado en CARPRIMARIA, en la ICr se recomienda la cuádruple terapia como primer escalón: sacubitril/valsartán (IECA-ARA II quedan como alternativa en la mayoría de las guías de práctica clínica) + iSGLT2 + ARM (bloqueantes de la aldosterona) y betabloqueantes (BB), tal y como respaldan las principales sociedades de cardiología. La estrategia terapéutica es similar para los pacientes con IC ligeramente reducida (aquellos con una FEVi < 50% y ≥ 40%), pero con una evidencia científica menor.

En el caso de la IC con FEVi preservada (ICp), solo los iSGLT2, exactamente la empagliflozina y la dapagliflozina, han demostrado su eficacia en la mejora de la morbimortalidad CV.

Ahora bien, en la práctica clínica diaria hay problemas a la hora de implementar estas beneficiosas terapias, fundamentalmente por el miedo a la hipotensión, hiperpotasemia y por una interpretación equivocada de los cambios en los biomarcadores renales relacionados con los fármacos. La caída aguda transitorio del filtrado renal secundario a las terapias de IC se percibe con frecuencia como perjudicial para el paciente.

Con intención de facilitar un adecuado manejo de los fármacos pronósticos en IC, en este año 2022, se presentó un documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología sobre los “efectos renales de las terapias farmacológicas en insuficiencia cardiaca”. Nuestra compañera de cardiología del hospital, la Dra. Marta Cobo, ha formado parte del equipo científico del documento.

Destacamos los puntos de interés de este consenso:

• Nos recuerdan que el uso de la cuádruple terapia reduce el riesgo relativo independientemente de la presencia de insuficiencia renal, es decir, aquellos pacientes con IC e IR tendrán igual beneficio pronóstico. Pero, además, como el pronóstico del paciente con IC e IR es peor, el beneficio absoluto de estos fármacos es mayor en los pacientes con IC e IR asociada.

• Nos recuerdan los beneficios de los IECAs/ARA II en pacientes con IC, incluso con insuficiencia renal de inicio. Los pacientes pueden presentar una caída de la tasa de filtrado renal al iniciar la terapia, pero se mantienen los beneficios en morbimortalidad. También se recomienda su uso en insuficiencia renal (IR) estadios 4 y 5, de acuerdo con las guías KDIGO, con recomendación de monitorización estrecha de la función renal y niveles de potasio, con una evidencia más débil en el caso de pacientes estadio 5 dializados.

• También repasan el bloqueo aún mayor del sistema renina angiotensina recomendado en IC mediante el uso de los ARM, y nos aclaran que los ARM mantienen sus beneficios en pacientes con filtrados renales < 60 ml/min/1.73 m2. Igual que los IECAs/ARA II, producen una caída transitoria de la tasa de filtrado renal al inicio. En cambio, al contrario que los IECAs/ARA II, no hay evidencia científica que avale su uso en pacientes con filtrados < 30 ml/min/1.73 m2.

• Repasan la evidencia científica asociada al uso de betabloqueantes, que no alteran el filtrado renal en el paciente con IC, a excepción del carvedilol, que puede producir un aumento agudo y transitorio de la creatinina sérica en probable relación con su efecto a nivel de los receptores alfa bloqueantes, sin incremento del potasio ni afectación renal posterior. Al carvedilol también se le atribuyen beneficios en pacientes dializados con ICr, aunque se recuerda que este BB no es dializable, al contrario que el metoprolol, y el bisoprolol o nevibolol (estos dos últimos de forma limitada).

• Nos repasan la evidencia científica que posiciona en mejor lugar al SV, que ha demostrado, en comparación con IECA/ARA II (enalapril / valsartán), una reducción de los eventos renales y un retraso en el deterioro renal, tanto en pacientes con ICr como en ICp (aunque recordemos que la reducción de morbimortalidad con SV queda demostrada en ICr y ligeramente reducida, por tanto, su uso se indica para mejorar la morbimortalidad en IC con FEVi < 50%). Se ha descrito también un pequeño incremento de los niveles de albumina, pero sin relación en eventos renales. También se considera que el SV produce un menor incremento de los niveles de potasio que los IECAs/ARA II,facilitando la titulación de ARM. El SV también puede inducir una caída aguda transitoria del filtrado renal.  El SV ha demostrado enlentecer el deterioro del filtrado en comparación con IECA/ARAII en los pacientes con IC.

• Nos recuerdan la importancia de los iSGLT2 dapagliflozina y empagliflozina, que han demostrado beneficios a nivel renal en pacientes con IC. Ambas moléculas provocan un descenso agudo de la tasa de filtrado renal una vez iniciada la terapia, que va atenuándose con el tiempo. Estos dos iSGLT2 facilitan la titulación de ARM por su menor incidencia de hiperpotasemia, y reducen la velocidad de deterioro del filtrado renal en comparación con placebo.

• Recomiendan tolerar incrementos de creatinina sérica de hasta el 50% del valor basal, siempre que el valor total no supere los 3 mg/dl y que la tasa de filtrado eGFR se mantenga > 25 ml/min/1.73 m2. Si los valores superaran estos límites, debería suprimirse el fármaco y buscar posibles causas.

En conclusión:

• Debemos saber que la cuádruple terapia presenta beneficios CV en los pacientes con IC e IR asociada;

• Que el inicio de terapia con IECAs/ARA II, ARM, SV o iSGLT2 puede producir una caída del filtrado renal transitorio, sin que implique empeoramiento pronóstico;

• Según el filtrado renal, estos son los fármacos de la cuádruple terapia que deberíamos usar: IECAs/ARA II y BB en pacientes dializados o con enfermedad renal avanzada; iSGLT2 + BB + IECAs/ARA II en pacientes con filtrado > 20 ml/min/1.73 m2 y < 30 ml/min/1.73 m2; SV + ARM + BB + iSGLT2 en pacientes con filtrado > 30 ml/min/1.73 m2

• Los iSGLT2 y el SV reducen la velocidad de progresión del deterioro del filtrado renal de los pacientes con IC.