Este post incluye opiniones de su autor. Las partes del texto subrayadas contienen enlaces a la evidencia científica en la que se sustenta.

Recordemos que la endocarditis infecciosa (EI) es una infección infrecuente, pero de alta letalidad y difícil diagnóstico, además de un complejo tratamiento.

La profilaxis de EI siempre ha sido un tema controvertido.

La bacteriemia se produce diariamente por el mero hecho de cepillarse los dientes o masticar, pero las bacteriemias no son suficiente condición para que se produzca una EI, puesto que su intensidad, las características del huésped, su competencia inmune y las características del patógeno, determinarán la probabilidad de desarrollo de la EI.

Se considera que los pacientes con riesgo moderado o alto (luego los definiremos) de EI tienen una incidencia de 280 y 497 casos por 100000 sujetos al año respectivamente.

Desafortunadamente, la evidencia científica no se basa en estudios aleatorizados, que son muy difíciles de implementar, por lo que las recomendaciones se sustentan en estudios que analizan la bacteriemia, no la endocarditis infecciosa. Esta investigación no parece apoyar la profilaxis amplia, lo que unido a los riesgos de anafilaxia y de aparición de resistencias antibiótica (un problema cada vez más preocupante) ha llevado a restringir la profilaxis a los pacientes considerados de alto riesgo.

La Sociedad Europea de Cardiología ha publicado en el congreso de 2023, las nuevas guías de EI y sus recomendaciones de profilaxis, que a continuación detallamos.

RIESGO DE EI

ALTO RIESGO

Los pacientes considerados de alto riesgo, a los que SIEMPRE (IB/C) se les debe indicar la profilaxis de EI, son:

• Pacientes con EI previa,

• Pacientes con cirugía previa de implante de prótesis valvulares, incluidas las transcateter (falta evidencia en el caso de las prótesis mitral y tricúspide transcateter) y el implante de material para la reparación valvular. Las prótesis biológicas no tienen menos riesgo de EI que las mecánicas, de hecho, a nivel mitral y aórtico el riesgo es mayor que con las mecánicas.

• Pacientes con cardiopatía congénita cianótica.

• Pacientes con dispositivos de asistencia ventricular como terapia de destino (pacientes que no se han sometido a un trasplante cardiaco, pero tienen un corazón en situación terminal, por lo que se utilizan dispositivos de apoyo implantados para ejercer la función de bomba aspirante e impelente del corazón, de forma definitiva, es decir, como terapia final del paciente).

Los pacientes considerados de alto riesgo, a los que se indica la profilaxis de EI solo durante los primeros 6 meses tras la intervención, son:

• Pacientes con dispositivo de cierre de un defecto septal, de la orejuela izquierda auricular, implante de filtro en vena cava, cirugía/intervención transcateter de cardiopatía congénita, injertos vasculares y derivaciones entre el sistema venoso central y ventrículo-aurícula. Se consideran de alto riesgo durante los 6 primeros meses de su implantación, siempre que no presente defectos residuales o válvulas protésicas.

RIESGO INTERMEDIO

Los pacientes considerados de riesgo intermedio de EI, en los que NO se recomienda la profilaxis de EI de forma sistemática, pero SI individualizar la decisión, son:

• Aquellos con enfermedad reumática cardiaca.

• Aquellos con enfermedad valvular degenerativa no reumática.

• Aquellos con enfermedad valvular congénita asilada, incluida la válvula aórtica bicúspide.

• Aquellos con dispositivos cardiacos implantados.

• Miocardiopatía hipertrófica.

En los pacientes con trasplante cardiaco se puede considerar la profilaxis de EI (IIbC).

Evidentemente, en el resto de las categorías de pacientes con patologías cardiacas no se indica la profilaxis de EI, puesto que se consideran de bajo riesgo.

MEDIDAS GENERALES RECOMENDADAS A LOS PACIENTES DE RIESGO ALTO E INTERMEDIO DE EI

Los pacientes clasificados de alto y riesgo intermedio deben seguir las siguientes recomendaciones, siendo fundamental fomentar la educación en salud:

• Limpieza bucal dos veces diarias, uso de hilo dental y consultar a profesional en salud bucal dos veces al año en el caso de los pacientes de riesgo alto, y una vez al año en riesgo intermedio.

• Higiene cutánea estricta, evitar infecciones y realizar tratamientos de asepsia con prontitud. Se desaconsejan los tatuajes y los piercing.

• Tratamiento precoz y antibiótico curativo para cualquier foco de infección bacteriana.

• Limitar el uso de catéteres de infusión y procedimientos invasivos, siempre que sea posible, con estrictos estándares de cuidado

• Educar a los pacientes en el conocimiento de los síntomas de infección, consultar con rapidez al profesional sanitario ante fiebre o sospecha de infección, no autoprescribirse antibióticos y disponer de un “carnet” informativo de su patología/ recomendaciones para mostrarlo a los profesionales sanitarios que puedan plantear algún procedimiento invasivo.

PROFILAXIS DE EI (Recomendada en pacientes de alto riesgo EI)

Solo para los siguientes procedimientos dentales:

• Extracción dental,

• Cirugía dental (incluida la cirugía periodontal, el implante y la biopsia oral),

• Procedimientos que incluyan la manipulación gingival o periapical de los dientes,

• Implantes dentarios en pacientes de alto riesgo de EI (información científica escasa).

El antibiótico recomendado es la amoxicilina (2 gramos oral) o ampicilina (2 gramos im o iv) o cefazolina/ceftriaxona (1 gramo im o iv). En caso de alérgicos a penicilina/ampicilina, se recomienda cefalexina (2 gramos oral) o azitromicina (500 mg oral) o claritromicina (500 mg oral) o doxiciclina (100 mg oral) o cefazolina/ceftriaxona (1gramo im o iv). El tratamiento se administra en una sola dosis 30-60 minutos antes del procedimiento.

Las guías no consideran, a pesar de la escasa evidencia científica, la profilaxis de EI en otro tipo de procedimientos intervencionistas no dentales, reduciendo la clase de recomendación a (IIbC).

¿QUÉ HACER EN CASO DE CIRUGÍA O INTERVENCIÓN PERCUTANEA CARDIACA?

Se recomienda la profilaxis de EI, la identificación y tratamiento de los portadores nasales de S.Aureus (con clorhedixina o mupirocina), y eliminación de posibles focos dentales (al menos 2 semanas previas a la cirugía)en:

• implante de prótesis valvular,

• injertos protésicos,

• dispositivos de cierre,

• dispositivos electrónicos implantados intracardiacos.